Ley que enmienda el Código de Seguros de Puerto Rico para autorizar y regular la negociación colectiva entre grupos de proveedores de servicios de salud (agrupados por especialidad, subespecialidad o tipo de práctica, con un límite del 40% de participación por grupo en Puerto Rico) y las aseguradoras u organizaciones de servicios de salud.
Puntos Clave:
(P. de la C. 1641) (Conferencia)
Para enmendar los Artículos 31.020; 31.030 y 31.040, añadir un Artículo 31.021, derogar los actuales Artículos 31.050 y 31.060 y añadir los nuevos Artículos 31.050, 31.060 y 31.090 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", con el fin de establecer definiciones; capacidad y obligación de negociar para que se agrupen ya sea por especialidad o subespecialidad o de aquellos proveedores que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica, a negociar colectivamente, a través de su representante, las disposiciones sobre las tarifas, términos y condiciones de sus contratos con los aseguradores de salud u organizaciones de servicios de salud; que para efectos de la negociación colectiva autorizada entre proveedores y aseguradores u organizaciones de servicios de salud se considerará a Puerto Rico como una sola área geográfica; que los grupos o corporaciones autorizados para negociar colectivamente no podrán exceder del cuarenta por ciento ( $40 %$ ) de los proveedores para dicha especialidad o subespecialidad de servicio de salud que ejerzan la práctica de su profesión en Puerto Rico o de aquellos proveedores que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica en Puerto Rico; reafirmar la facultad del Comisionado de Seguros para regular, supervisar y aprobar las tarifas por concepto de primas que cobran las personas, proveedores, organizaciones de servicios de salud, administradores de terceros y los planes médicos y de la negociación entre las partes involucradas, resultar en un aumento en deducible o copago, prima o tarifa, establecer el requisito de la autorización del Comisionado de Seguros para tal aumento, previo a que el mismo se ponga en efecto; establecer que la certificación de los grupos para negociar colectivamente y las disposiciones de este Capítulo no le son de aplicación a los planes de salud establecidos al amparo del programa Medicare Advantage, Public Law 108-173 y su reglamentación (42 CFR Part 422), al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, establecido al amparo de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como la "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico"; ("ASES") y a los planes de salud de patronos auto-asegurados, por estar sujetos a los parámetros del "Employee Retirement Income Security Act of 1974" ("ERISA"), Public Law 93-406 y su reglamentación (29 CFR Chapter XXV); establecer que nada impide que un proveedor de servicios de salud pueda negociar de manera individual las tarifas y condiciones de su contrato con un asegurador de plan médico privado, manejador de beneficios de farmacia (PBM) o administrador de terceros en representación de este y la prohibición de unilateralmente imponer o modificar durante la vigencia, renovación o firma de contrato la tarifa que le va a pagar a un proveedor de servicios de salud, sin que medie consentimiento previo por escrito
del proveedor con el que contrate; establecer mandato de reglamentación a la Oficina de Asuntos Monopolísticos, adscrita al Departamento de Justicia, al Departamento de Salud y a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico para que, en coordinación y consulta, adopten una nueva reglamentación para la implantación de las disposiciones de esta Ley; disponer sobre un procedimiento de arbitraje cuando advenga algún impase en la negociación; establecer cláusula de supremacía; y para otros fines relacionados.
La Ley 203-2008 añadió un Capítulo XXXXI a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", declarando política pública en Puerto Rico la negociación colectiva para la contratación entre proveedores, representantes de proveedores y administradores de terceros, y las organizaciones de servicios de salud; entre otros.
En su Exposición de Motivos la Ley estableció que el propósito primordial para la creación de esa legislación era que "los proveedores que así lo interesen, tengan la facultad de negociar colectivamente los términos de sus contratos, incluyendo los honorarios y tarifas con las organizaciones de servicios de salud. Disponiéndose, como salvaguarda, para que el Estado, mediante la intervención de la Oficina del Comisionado de Seguros fiscalice y supervise el proceso de negociación, mediante una Comisión de Arbitraje, nombrada por el Departamento de Salud, que atienda los impases o controversias que puedan surgir durante el referido proceso de negociación".
Así las cosas, dicha Ley autoriza la negociación colectiva a los proveedores, dentro del área de servicio de una aseguradora, y permite a los representantes de proveedores que voluntariamente pudieran reunirse agrupados por especialidad o área geográfica para efectos de dicha negociación. Además, se estableció una Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros, con facultad de regular, supervisar y aprobar las tarifas por concepto de primas que cobran las personas, proveedores, organizaciones de servicios de salud y los planes médicos. Para efectos de la implementación de la Ley 203, supra, se estableció la Regla 91 conocida como "Normas para regular el proceso de la negociación colectiva entre las organizaciones de servicios de salud o administradores de terceros con los proveedores, representantes de proveedores y la creación del Panel Revisor y la Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros" la cual fue radicada en el Departamento de Estado para el 23 de diciembre de 2008.
Sin embargo, luego del establecimiento de dicha Ley y su reglamentación, las mismas no han podido ser ejecutadas dentro de los parámetros filosóficos aprobados para los cuales fueron establecidas; y las controversias surgidas por la interpretación de estas han llegado hasta los tribunales de Puerto Rico. Entre estos se encuentra el caso de Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico y otros v. Academia de Medicina de la Familia y
otros; en donde el Tribunal Supremo de Puerto Rico, 2018 TSPR 180, donde el Tribunal Supremo de Puerto Rico además de validar el poder del Comisionado de Seguros de Puerto Rico para intervenir y fiscalizar el proceso de dichas negociaciones colectivas, declaró "el inciso
(b) del Art. 2.02(A) de la Regla 91 del Comisionado de Seguros nulo y que la carga probatoria establecida en el inciso
(a) del Art. 2.02(A) no debe recaer en los proveedores de salud".
Por lo cual, esta Asamblea Legislativa, entiende que es apremiante la aprobación de esta Ley para atender el problema de acceso a servicios de salud que actualmente existe en Puerto Rico por la falta de profesionales y proveedores que al encontrarse desprovistos de un poder de negociación real de tarifas con las organizaciones de seguros de salud, como pretendía la Ley 208, supra, deciden emigrar a los Estados Unidos en búsqueda de mejores condiciones de empleo y de paga por sus servicios prestados. En el sistema republicano de gobierno, esta legislación está enmarcada dentro de las facultades legislativas que la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico le confiere a la Asamblea Legislativa para aprobar leyes en protección de la vida, salud y el bienestar del pueblo. Según establecido en la Exposición de Motivos de la Resolución Conjunta 1-2022, en una situación similar ante la posible determinación de cambios en los Factores de Riesgo dentro del Plan Vital, la Asamblea Legislativa tuvo que intervenir de la siguiente manera: "La Asamblea Legislativa tiene la responsabilidad de evitar este disloque. Los gobiernos estatales tienen el poder inherente para actuar en pro de "los intereses vitales de su pueblo." Home Bldg. & Loan Assn. v. Blaisdell, 290 U.S. 398, 434 (1934). Uno de los intereses vitales de nuestro pueblo es un sistema de Salud estable. La industria de seguros de salud es altamente regulada, un factor que mitiga a favor de validar la intervención estatal en esta situación. Allied Structural Steel Co. v. Spannaus, 438 U.S. 234, 242 (1978). Se permite la intervención estatal en relaciones contractuales para "remediar problemas abarcadores de naturaleza social o económica." Energy Reserves Group v. Kansas P. & L. Co., 459 U.S. 400, 412 (1983). También se permite la intervención legislativa donde el remedio es apropiado y razonable para la situación. En estos casos, no se considera la acción legislativa como un menoscabo de obligaciones contractuales. United States Trust Co. v. New Jersey, 431 U.S. 1, 22 (1978). La existencia de una situación de emergencia sin precedentes en una industria altamente regulada valida la acción legislativa en este caso.".
Con las enmiendas introducidas a través de esta Ley al Capítulo 31 del Código de Seguros, titulado "Negociación Colectiva de Proveedores y Organizaciones de Servicios de Salud", se podrá implementar de forma adecuada los parámetros filosóficos bajo los cuales dicho Capítulo fue establecido; de facultar a los proveedores a negociar colectivamente los términos de sus contratos, incluyendo los honorarios y tarifas con las organizaciones de servicios de salud; siendo necesaria la fiscalización e intervención directa del Gobierno para que exista un balance de competitividad en la contratación de los servicios de salud, como fue la intención de la Ley 203, supra.
Sección 1.-Se enmienda el Artículo 31.020 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo 31.020. - Definiciones. Para propósitos de este Capítulo, los siguientes términos o frases tendrán el significado que a continuación se indica, a menos que dentro del contexto en que los mismos sean utilizados, surja claramente otro significado: (1) Plan médico. - significa aquel definido como "Plan médico" en el Artículo 2.030 del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. (2) $\ldots$ (7) ... $\ldots^{\prime \prime}$
Sección 2.-Se añade un Artículo 31.021 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo 31.021 - Capacidad y Obligación de Negociar. Los proveedores agrupados, ya sea por especialidad o subespecialidad, o aquellos agrupados que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica, tendrán la capacidad de negociar colectivamente, a través de su representante, las disposiciones sobre las tarifas, términos y condiciones de sus contratos con los aseguradores de salud u organizaciones de servicios de salud. Una vez solicitada la negociación colectiva, los aseguradores de salud u organizaciones de servicios de salud vendrán obligados a negociar las disposiciones sobre las tarifas, términos y condiciones contractuales con el representante de los proveedores legítimamente autorizados a negociar colectivamente, de conformidad con lo dispuesto en este Capítulo.
Se establece además, que la certificación de los grupos para negociar colectivamente y las disposiciones de este Capítulo no le son de aplicación a los planes de salud establecidos al amparo del programa Medicare Advantage, Public Law 108-173
y su reglamentación (42 CFR Part 422), al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, establecido al amparo de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico"; y a los planes de salud de patronos auto-asegurados, por estar sujetos a los parámetros del "Employee Retirement Income Security Act of 1974" ("ERISA"), Public Law 93-406 y su reglamentación (29 CFR Chapter XXV)."
Sección 3.-Se enmienda el Artículo 31.030 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el "Código de Seguros de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo 31.030. - Negociación Colectiva Autorizada. Los proveedores de un plan médico, a través de sus representantes, podrán voluntariamente reunirse agrupados, ya sea por especialidad o subespecialidad o aquellos proveedores agrupados que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica, para negociar colectivamente las tarifas u otras condiciones contractuales con el asegurador de salud u organización de servicios de salud de dicho plan médico. Los grupos o corporaciones autorizados para negociar colectivamente no podrán exceder del cuarenta por ciento ( $40 %$ ) de los proveedores para dicha especialidad o subespecialidad de servicio de salud que ejerzan la práctica de su profesión en Puerto Rico o de los proveedores agrupados que no poseen una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica. Para fines de la negociación colectiva autorizada entre proveedores y aseguradores u organizaciones de servicios de salud se considerará a Puerto Rico como una sola área geográfica. En el caso de los hospitales solo podrán negociar como corporación individual. Los grupos de proveedores por especialidad, subespecialidad o aquellos proveedores agrupados que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica o corporaciones de hospitales individuales estarán autorizados a negociar colectivamente los siguientes términos y condiciones de sus contratos con los aseguradores de salud, organizaciones de servicios de salud o administradores de terceros de estos: (1) Honorarios y tarifas por servicios de cuidado de salud; (2) Guías de la práctica clínica y criterios de cubierta; (3) Procedimientos administrativos, incluyendo métodos y tiempo de servicio para el pago de honorarios de los proveedores; (4) Procedimientos para la resolución de conflictos relacionados a disputas entre las organizaciones de servicios de salud y los proveedores, relativas a los planes de cuidado de salud;
(5) Procedimientos de referidos a suscriptores; (6) Formulación y aplicación de los métodos de reembolso a los proveedores; (7) Programas de garantías de calidad; (8) Procedimientos de revisión para la utilización de servicios de cuidado de salud; (9) Selección de proveedores en cuanto a los planes de cuidado de salud y los criterios de terminación del contrato; y (10) La inclusión o alteración de los términos y condiciones, en la medida en que estén sujetas a las regulaciones del Gobierno, prohibiendo o requiriendo el término o condición particular en cuestión; dado, sin embargo, que la referida condición no limita los derechos de los proveedores para conjuntamente solicitarle al Gobierno una modificación a las regulaciones.
Además, se reconoce y dispone que el proceso de negociación colectiva de las organizaciones o entidades bajo el andamiaje o modelo cooperativista está regido por el Subcapítulo 20 de la Ley 239-2004, según enmendada. No obstante, también se establece que esto no será un factor limitante o un impedimento para que: proveedores agrupados por especialidad o subespecialidad o aquellos proveedores que no posean una especialidad o subespecialidad pero que ejerzan una misma práctica; que así lo deseen y se encuentren conformados bajo dicho andamiaje o modelo cooperativista, puedan agruparse para llevar a cabo negociaciones colectivas bajo los preceptos de esta Ley; dejando establecido que si determinan negociar colectivamente al amparo de los preceptos de esta Ley, para los efectos de dicha negociación colectiva, se regirán por los preceptos aquí establecidos y no por los instituidos al amparo del Subcapítulo 20 de la Ley 239-2004, según enmendada."
Sección 4.-Se enmienda el Artículo 31.040 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo 31.040. - Supervisión del Proceso de Negociación. La Oficina del Comisionado de Seguros fiscalizará y supervisará activamente todas las etapas de las negociaciones entre los proveedores o representantes de proveedores, administradores de terceros y las organizaciones de servicios de salud, con relación a los planes de cuidado de salud, conforme a los poderes y facultades conferidas por ley. La Oficina del Comisionado de Seguros tendrá la responsabilidad de que los resultados del proceso de negociación armonicen con las restantes disposiciones del Código de Seguros y de la Ley 194-2011, según enmendada, conocido como "Código de
Seguros de Salud de Puerto Rico". Para ello, establecerá los mecanismos reglamentarios necesarios. Se dispone, además, que previo a comenzar cualquier proceso de negociación, se tendrá que notificar a la Oficina de Asuntos Monopolísticos del Departamento de Justicia. La vigencia mínima de los acuerdos realizados será de dos (2) años."
Sección 5. Se deroga el actual Artículo 31.050 y se añade un nuevo Artículo 31.050 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo 31.050. - Método de Resolución de Controversias o Impases en la Negociación.
Cualquiera de las partes, previa notificación a la otra parte podrá someter a arbitraje aquellas controversias que hayan llegado a un punto muerto o impase durante el proceso de negociación colectiva celebrado de buena fe autorizada mediante este Capítulo. El arbitraje se regirá de conformidad con las disposiciones de la Ley Núm. 376 de 8 de mayo de 1951, según enmendada, conocida como "Ley de Arbitraje Comercial de Puerto Rico".
El nombramiento para actuar como árbitro deberá recaer en personas neutrales con competencia y experiencia en el campo de la economía y/o la salud quien o quienes someterán una declaración jurada en cuanto a que no tienen conflicto de interés alguno.
El pago de los árbitros será responsabilidad de las partes por partes iguales. La aceptación del cargo por los árbitros dará derecho a cada una de las partes para compelerlos a que cumplan con su encargo, y dichos árbitros recibirán la compensación que acuerden las partes, o que, en su defecto, les fijare el tribunal.
Toda solicitud de arbitraje realizada bajo las disposiciones de este Capítulo se radicará en el Tribunal de Primera Instancia de Puerto Rico, Sala de San Juan. El tribunal, a su discreción, podrá nombrar uno o más árbitros en cualquiera de los siguientes casos:
(a) Cuando las partes no logren ponerse de acuerdo con el árbitro a nombrar.
(b) Cuando el árbitro nombrado deje de actuar o se encuentre imposibilitado de actuar, y su sucesor no haya sido debidamente nombrado.
(c) Cuando la naturaleza de la controversia lo amerite, el tribunal podrá nombrar un panel compuesto por tres (3) árbitros para atender el proceso de arbitraje."
Sección 6.-Se deroga el actual Artículo 31.060 y se añade un nuevo Artículo 31.060 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Puerto Rico", el cual leerá como sigue:
"Artículo 31.060.- Estándares de revisión y restricciones tarifarias en planes médicos.
Las tarifas para cargar a la prima de los planes médicos estarán sujetas a los estándares de revisión y restricciones tarifarias dispuestas en los Artículos 8.050, 10.050 y 16.100 de la Ley 194-2011, según enmendada, así como el Artículo 19.080 de este Código. De la negociación entre las partes involucradas resultar en un aumento en deducible o copago, prima o tarifa, el asegurador u organización de servicios de salud deberá someter al Comisionado de Seguros, y obtener autorización para tal aumento, previo a que el mismo entre en vigor conforme los procedimientos ordinarios de revisión y aprobación anual de tarifas de planes médicos al amparo de este Código y del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico."
Sección 7.-Se crea un nuevo Artículo 31.090 en la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como el "Código de Seguros de Puerto Rico", el cual leerá como sigue: "Artículo 31.090.-Capacidad de negociación de un proveedor individual de servicios de salud.
Nada impide que un proveedor de servicios de salud pueda negociar de manera individual las tarifas y condiciones de su contrato con un asegurador de plan médico privado, manejador de beneficios de farmacia (PBM) o administrador de terceros en representación de este. Un asegurador de plan médico privado, manejador de beneficios de farmacia (PBM) o administrador de terceros en representación de este no puede unilateralmente imponer o modificar durante la vigencia, renovación o firma de contrato la tarifa que le va a pagar un proveedor de servicios de salud, sin que medie consentimiento previo por escrito del proveedor con el que contrate."
Sección 8.-Cláusula de Mandato de Reglamentación. Se ordena a la Oficina de Asuntos Monopolísticos, adscrita al Departamento de Justicia, al Departamento de Salud y a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico que en coordinación y consulta, adopten una nueva reglamentación para la implementación de las disposiciones de esta Ley, bajo los parámetros establecidos en el Artículo 31.080 de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, y la Ley 382017, según enmendada. La reglamentación que se adopte establecerá reglas claras, justas y transparentes para todas las partes. Además, la reglamentación deberá prohibir y sancionar aquellas prácticas discriminatorias previsibles que puedan surgir tras un proceso de negociación colectiva.
Sección 9.-Separabilidad.
Si cualquier parte de esta Ley fuera anulada o declarada inconstitucional, la resolución, dictamen o sentencia a tal efecto dictada no afectará, perjudicará, ni invalidará el remanente de esta Ley. El efecto de dicha resolución, dictamen o sentencia quedará limitado a la parte específica de esta que así hubiere sido anulada o declarada inconstitucional. Si la aplicación a una persona o a una circunstancia de cualquier parte de esta Ley fuera invalidada o declarada inconstitucional, la resolución, dictamen o sentencia a tal efecto dictada no afectará ni invalidará la aplicación del remanente de esta Ley a aquellas personas o circunstancia en que se pueda aplicar válidamente.
Sección 10. Vigencia Esta Ley entrará en vigor inmediatamente después de su aprobación.