HOSPITAL ESPAÑOL AUXILIO MUTUO DE PR INC V. TRIPLE S ADVANTAGE, INC.

Se revisa judicialmente una resolución de la Oficina del Procurador del Paciente (OPP). El Hospital Español Auxilio Mutuo (HEAM) impugna la desestimación de su querella contra Triple-S Advantage por falta de jurisdicción. El HEAM reclamaba el pago por servicios a una paciente de Medicare Advantage, alegando que la aseguradora sustituyó el criterio médico al denegar el pago. La OPP determinó que carecía de jurisdicción porque los pacientes de Medicare Advantage están regidos por leyes federales y supervisados por CMS. La agencia razonó que la legislación federal ocupa el campo y desplaza la ley estatal en estos asuntos. El HEAM apeló, argumentando que la OPP sí tiene jurisdicción. El Tribunal de Apelaciones confirmó el dictamen de la OPP. La decisión se fundamenta en la cláusula de supremacía de la Ley federal de Medicare, que establece que los estándares federales prevalecen sobre la ley estatal respecto a los planes Medicare Advantage. En consecuencia, la OPP no tenía competencia para resolver la reclamación del hospital.