Reglamento 8463

La Regla Núm. 1 del Reglamento del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico establece los procesos de revisión de utilización y determinación de servicios de hospitalización en los planes médicos. Emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) el 2 de abril de 2014, cuenta con la aprobación del Secretario de Estado. Esta reglamentación se fundamenta en la Ley Núm. 5-2014, el Artículo 2.060 del Código de Seguros de Salud y la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme. Su propósito es regular los programas de revisión de utilización para servicios de hospitalización, asegurando la coordinación con entidades como la Administración de Seguros de Salud y el Departamento de Salud.

La Regla aplica a todas las organizaciones de seguros de salud y aseguradores autorizados a suscribir planes médicos en Puerto Rico, así como a otras entidades que provean beneficios médico-hospitalarios bajo la jurisdicción de la OCS. Sin embargo, excluye explícitamente los planes médicos o servicios de cuidado de salud que formen parte de los programas Medicare, Medicare Advantage o Medicaid. También se indica que no aplica a los aseguradores que contraten con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para el Plan de Salud del Gobierno (MI Salud). La normativa detalla requisitos para los programas de revisión, procedimientos ordinarios, manejo de querellas y posibles sanciones.