Modifica la Ley de la Administración de Seguros de Salud (ASES - Ley 72-1993) y el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley 194-2011) para eliminar el requisito de que los beneficiarios con enfermedades crónicas o de alto costo necesiten un referido de su médico primario para acceder a médicos especialistas, subespecialistas o realizarse estudios relacionados con dichas condiciones. Aplica tanto al Plan de Salud del Gobierno (Plan Vital) como a planes médicos privados. Requiere que el Departamento de Salud defina mediante carta normativa los términos "enfermedad crónica" y "enfermedad de alto costo".
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
EL CAPITOLIO SAN JUAN, PUERTO RICO 00901
Yo, Yamil Rivera Vélez, Secretario del Senado de Puerto Rico,
Que el P. del S. 76 (Conferencia), titulado:
Para enmendar la Sección 6 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", y enmendar el Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", a los fines de eliminar el requisito de referido para beneficiarios de enfermedades crónicas y de alto costo; y para otros fines relacionados." ha sido aprobado por el Senado de Puerto Rico y la Cámara de Representantes en la forma que expresa el ejemplar que se acompaña.
PARA QUE ASI CONSTE, y para notificar al Gobernador de Puerto Rico, expido la presente en mi oficina en el Capitolio, San Juan, Puerto Rico, el día cinco (5) del mes de diciembre del año dos mil veintitrés y estampo en ella el sello del Senado de Puerto Rico.
Para enmendar la Sección 6 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", y enmendar el Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", a los fines de eliminar el requisito de referido para beneficiarios de enfermedades crónicas y de alto costo; y para otros fines relacionados.
Nuestro sistema de salud está fundamentado en el beneficio del paciente, y alcanzar que estos logren una mejor calidad de vida, a pesar de su diagnóstico.
Al amparo de esa política pública, se han desarrollado dos sistemas de salud notablemente desiguales. En términos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad económica de la persona para cubrir con sus propios recursos el costo de los mismos. Por un lado, parte de la población está asegurada por planes de salud privados, ya sea porque son costeados por su patrono o porque son costeados por los propios individuos. Por el otro lado, tenemos 1.3 millones de personas por debajo del $133 %$ del nivel de pobreza que son cubiertos por el Plan de Salud del Gobierno (Plan Vital). Además, contamos con sobre 210,000 personas que no cuentan con ningún tipo de cubierta por no cualificar para el Plan de Salud del Gobierno (PSG) por generar mayores ingresos, pero a su vez, no cuentan con los ingresos suficientes para poder adquirir un plan privado.
La Administración de Seguros de Salud (ASES), fue creada por la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico". Dicha corporación pública fue delegada con la plena capacidad para implementar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, un sistema de seguros de salud que eventualmente brinde a todos los residentes de Puerto Rico, acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera. La ASES es la entidad pública encargada para administrar el PSG, así como de recibir los fondos federales dirigidos a sufragar el mismo. Los planes médicos privados, por su parte, son regulados por el Código de Seguros de Salud y la Oficina del Comisionado de Seguros.
Aunque tanto el PSG, como los planes privados brindan servicios a sus pacientes, la triste realidad es que, dependiendo del plan médico, varían las reglas por las que debe dejarse llevar el beneficiario a la hora de buscar y recibir tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de los beneficiarios de planes médicos privados no necesitan conseguir referidos de sus médicos primarios para asistir a médicos especialistas, subespecialistas o para realizarse cualquier tipo de estudio que necesiten. Mientras que, si un paciente cuenta con la cubierta del PSG, Medicare Platino, Medicare Advantage (ciertas cubiertas), o ciertos planes comerciales, estos necesitan un referido para cualquier visita o estudio que necesiten realizarse. Esto impone responsabilidades adicionales a estos pacientes, más aún, si los mismos padecen de alguna enfermedad o condición de larga duración que conlleve estudios constantes y visitas periódicas a diferentes médicos. Por lo general, este tipo de enfermedades o condiciones son catalogadas como de alto costo, por su largo tratamiento o mantenimiento.
Se estima que sobre el $50 %$ de la población en Puerto Rico padece de algún tipo de enfermedad de alto costo, aunque no sean enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas, según definidas por el Departamento de Salud, son condiciones que usualmente se desarrollan lentamente, tienden a tener una larga duración y la severidad de las mismas progresa con el tiempo. Estas pueden ser controladas, pero raramente se curan. Además, existen enfermedades de alto costo que tienen un impacto similar, pero con la única diferencia que estas no necesariamente son progresivas si son tratadas a tiempo y controladas. Es importante destacar que, conforme a los datos recopilados en varios estudios realizados en Puerto Rico, muchas enfermedades catalogadas como de alto costo son la principal causa de muerte en Puerto Rico.
De hecho, a raíz de la emergencia por el COVID-19, la ASES, a través de una carta normativa, eliminó temporeramente el requisito de que los pacientes o beneficiarios del Plan Vital tengan que solicitar referidos y pre-autorizaciones para recibir servicios médicos, laboratorios, radiología y servicios hospitalarios. Además, ya el PSG hace una excepción en cuanto a los referidos para su Cubierta Especial, que provee servicios para el cuidado de ciertas necesidades especiales de cuidado de salud como lo son las enfermedades catastróficas.
Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de su Aseguradora. Además, pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) firme. Las enfermedades cobijadas por la cubierta especial de enfermedades graves de carácter catastrófico del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico son aquellas que se caracterizan por su capacidad de deteriorar sustancialmente la salud de la persona y, en algunos casos, a niveles fatales si estas no son atendidas adecuadamente por profesionales expertos competentes de la salud. Por otra parte, los tratamientos para atender estas enfermedades son sumamente costosos.
Es por ello que, mediante esta Ley se enmienda la Ley 73-1993, supra, para específicamente disponer que aquellos beneficiarios del PSG que padezcan de una enfermedad de alto costo, no necesitarán de referidos. De igual forma, se enmienda la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", para también eliminar el requisito de presentar un referido en los casos en que los beneficiarios padezcan enfermedades de alto costo. Este es un gran paso para uniformar los requisitos que las aseguradoras imponen a sus beneficiarios, mientras que eliminamos una barrera para recibir tratamiento.
Sección 1.- Se enmienda la Sección 6 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, según enmendada, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico", para que lea como sigue: "Artículo VI.-PLAN DE SEGUROS DE SALUD Sección 1.- ... . Sección 6.- Cubierta y Beneficios Mínimos. Los planes de salud tendrán una cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones. No habrá exclusiones por condiciones preexistentes como tampoco períodos de espera, al momento de otorgarse la cubierta al beneficiario.
Los médicos primarios tendrán la responsabilidad del manejo ambulatorio del beneficiario bajo su cuidado, proveyéndole continuidad en el servicio. Asimismo, estos serán los únicos autorizados a referir al beneficiario a los médicos de apoyo y proveedores primarios. Disponiéndose, que aquellos beneficiarios que padezcan de alguna enfermedad crónica o de alto costo, según definidas por el Departamento de Salud y dispuestas en esta Sección, no necesitarán referidos del médico primario para tratar su enfermedad.
Se considerará como enfermedad crónica aquella que usualmente se desarrolla lentamente, tiende a tener una larga duración y la severidad de la misma progresa con el tiempo. Puede ser controlada, pero raramente se cura. Por su parte, se entenderá como enfermedad de alto costo aquella con un impacto similar a la enfermedad crónica, pero con la diferencia de que esta no progresa necesariamente si es tratada y controlada a tiempo.
Sección 7.- ... ... Sección 2.- Se añade un nuevo acápite (I) y se renumeran los demás acápites del Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada, conocida como "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico", para que lea como sigue:
"Artículo 2.050.- Conformidad con Leyes Federales Cualquier disposición de este Código que conflija con alguna ley o reglamento federal aplicable a Puerto Rico en el área de la salud o de los planes médicos, se entenderá enmendada para que armonice con tal ley o reglamento federal. Además: A. ... ... I. Ningún plan médico individual o grupal podrá requerir que exista un referido para aquellos beneficiarios que padezcan de enfermedades crónicas o de alto costo, según definidos dichos términos por el Departamento de Salud y en este Artículo. Para fines de ese inciso, se considerará como enfermedad crónica aquella que usualmente se desarrolla lentamente, tiende a tener una larga duración y la severidad de la misma progresa con el tiempo. Puede ser controlada, pero raramente se cura. Por su parte, se entenderá como enfermedad de alto costo aquella con un impacto similar a la enfermedad crónica, pero con la diferencia de que esta no progresa necesariamente si es tratada y controlada a tiempo. J. ... K. ... L. ... M. ... N. ..." Sección 3.- El Departamento de Salud promulgará, dentro de los treinta (30) días siguientes a la aprobación de esta Ley, la carta normativa que establecerá el alcance del término "enfermedad de alto costo" y "enfermedad crónica", de conformidad con esta Ley.
Sección 4.-Vigencia Esta Ley comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación.